短期

+ 内容をすべて表示

- 内容をすべて隠す

Q 高額療養費の制度とはどのようなものですか?

A

重い病気やケガで入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担も高額になります。そこで、家計の負担を軽減するため、自己負担が一定額を超えたときに、その超えた額が後日払い戻される「高額療養費」制度が設けられています。

なお、高額療養費については診療報酬明細書(レセプト)による自動給付のため、請求の手続きは不要です。

Q 限度額適用認定証について教えてください。

A

医療機関等の窓口に「限度額適用認定証」を提示することで、窓口負担額を自己負担限度額までとすることができます。

この適用を受ける場合は、共済組合に「限度額適用認定証申請書」を提出してください。受付けた月の初日から適用の「限度額適用認定証」を交付します。

なお、共済組合事務局の窓口においても交付事務を行っています(身分証明書と認印を持参願います)。

限度額適用認定証の具体例
医療費総額:100万円、組合員の標準報酬月額38万円、区分ウの場合

限度額適用認定証を使用しない場合

← 共済組合が医療機関に支払う → ← 窓口負担額 300,000円 →
療養の給付(7割) 700,000円 高額療養費
212,570円
附加給付
62,000円
自己負担額
25,430円
一部負担金(3割)
  ←自己負担限度額 87,430円

診療月の約2か月後に、高額療養費と附加給付が支給されます。

限度額適用認定証を使用した場合

← 共済組合が医療機関に支払う → ← 窓口負担額 87,430円 →
療養の給付(7割) 700,000円 高額療養費
212,570円
附加給付
62,000円
自己負担額
25,430円
一部負担金(3割)
  ←自己負担限度額 87,430円

診療月の約2か月後に、附加給付が支給されます。

Q 附加給付とはどのようなものですか?

A

組合員又は被扶養者が医療機関にかかり、窓口負担が基礎控除額(標準報酬月額50万以下:25,000円、標準報酬月額53万以上:50,000円)を超えた場合に、その超えた分を、組合員に対しては「一部負担金払戻金」、被扶養者に対しては「家族療養費附加金」として支給する制度です。

Q 旅行中に急病のため、保険証を提示できずに医療費を全額自己負担しましたが、請求できますか?

A

やむを得ない事情で組合員証等を提示できず、医療費の全額を自己負担するという場合は、本人が一時立て替え、後日、共済組合に請求することになります。その事情がやむを得ないもの、あるいはその費用が必要であると共済組合が認めた場合、組合員は「療養費」、被扶養者は「家族療養費」として、その費用の払い戻しを受けることができます。

Q 公費負担医療制度の適用を受けることになりましたので、届け出をする必要はありますか?

A

医療費の窓口負担(自己負担金を除く)については、公費で負担されることから、一部負担金払戻金等の附加給付の適用は受けられませんので、「公費負担医療制度該当者・不該当者届」に「受給資格者証の写し」を添付して提出してください。また、所得制限などにより不該当となった場合も必ず届書を提出してください。

《届出が必要な公費負担医療制度》
  • 重度心身障害児者医療制度・・・該当、不該当
  • ひとり親家庭医療制度・・・該当、不該当
  • 乳幼児等医療制度・・・不該当の場合、不該当が該当になった場合
    原則、共済組合のシステム上で居住地・年齢により該当管理しています。
  • 妊婦医療制度・・・該当、不該当

Q 欠勤等により、報酬が支給されないときは?

A

組合員が公務外の病気やケガ、又は出産や育児、介護、その他やむを得ない事情のため勤務を休んだ場合で、報酬(全部又は一部)が支給されないときに、「傷病手当金」、「出産手当金」、「休業手当金」、「育児休業手当金」、又は「介護休業手当金」が支給されます。

Q 出産したときは?

A

正常な出産は健康保険の適用外のため、組合員証等を使用して受診することはできませんが、「出産費」(被扶養者が出産した場合は「家族出産費」)が支給されます。

Q 死亡したときは?

A

組合員やその被扶養者が死亡したときは、埋葬料(被扶養者の場合は家族埋葬料)が支給されます。

Q 災害にあったときは?

A

地震や火災、水害などの非常災害によって、組合員や被扶養者が死亡したり、住居・家財に損害を受けたときは、弔慰金や見舞金が支給されます。

Q 交通事故でケガをしましたが、組合員証は使えるのでしょうか?

A

交通事故など、第三者行為によるケガでも組合員証等を使って治療することができます。ただし、その場合はすみやかに共済組合へ連絡し、後日以下の書類を提出してください。

組合員証等を使用して診療を受けた場合、加害者が本来支払うべき医療費を共済組合が支払うことになりますので、次の書類を提出していただくことにより、加害者に対して損害賠償の請求をすることになります。

なお、医師により治癒又は症状が固定したと判断されたときは、共済組合まで必ずご連絡ください。

PageTopPageTop

メニュー

メニュー