各種申請書ダウンロード

組合員さまへ

  • 一部を除いて、申請書等には全て所属所長の証明が必要となりますので、直接共済組合へ送付せず、必ず所属所の共済事務担当課(者)を通じて提出してください。
  • 様式の形態等により共済組合に係るすべての申請書等を掲載しているわけではありませんので、その他の申請書等については、従来どおり所属所の共済事務担当課(者)までお問い合わせください。

共済事務担当者さまへ

  • 掲載していない申請書等については、従来どおり共済組合各担当課までご連絡ください。

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保険課「資格(組合員・被扶養者)」

書類 様式
1 組合員資格取得届書
2 年金加入期間等報告書
3 常勤的非常勤職員に関する証明書
4 組合員異動報告書
5 組合員資格喪失届書
6 在職職員派遣届書
7 職員派遣期間満了等届書
8 継続長期組合員資格取得届書
9 継続長期組合員資格喪失届書
10 任意継続組合員資格取得申出書
11 任意継続組合員資格喪失申出書兼任意継続掛金還付請求書
12 被扶養者申告書(取得・継続)
13 扶養状況等申立書
14 扶養事実申立書
15 仕送り状況申立書
16 仕送り状況申立書(新規認定用)
17 雇用保険受給に関する申立書
18 雇用証明書
19 給与見込実績証明書
20 被扶養者申告書(喪失)
21 国民年金第3号被保険者関係届
22 国民年金第3号被保険者住所変更届
23 資格証明書
24 氏名住所変更届
25 組合員証等再交付申請書
26 基礎年金番号通知書 再交付申請書
27 退職届書
28 組合員期間等証明書
29 同意書

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保険課「調定(掛金・負担金)」

書類 様式
1 産前産後休業掛金(免除・免除変更)申出書
2 育児休業等掛金(免除・免除変更)申出書
3 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
4 標準報酬育児休業等終了時改定申出書
5 調定関連異動データ報告書
6 期末手当等報告明細書
7 期末手当等個人別報告明細書
8 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
9 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定)
10 標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(随時改定) (A4両面)

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保険課「短期給付(医療)」

書類 様式
1 特定疾病療養受療証交付申請書
2 限度額適用認定証申請書
3 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書
4 療養費・移送費・家族療養費・家族移送費・高額療養費請求書
5 出産費・家族出産費(差額)請求書
6 出産育児一時金(出産費)受給権放棄申出書
7 出産費請求に係る資格喪失証明書発行願書
8 埋葬料・家族埋葬料請求書
9 傷病手当金請求書 「A4両面で提出」
10 傷病手当金に係る就労状況等申立書
11 出産手当金請求書 「A4両面で提出」
12 休業手当金請求書 「A4両面で提出」
13 育児休業手当金請求書 「A4両面で提出」
14 介護休業手当金請求書 「A4両面で提出」
15 報酬支給額証明書
16 弔慰金・家族弔慰金請求書
17 災害見舞金請求書
18 災害状況(家財罹災状況)報告書
19 損害賠償申告書
20 事故発生状況報告書
21 誓約書
22 念書
23 加害者(第三者)加入保険報告書
24 事故報告書
25 公費負担医療制度該当者・不該当者届書
26 後期高齢者医療制度における障害認定に関する届書
27 負傷原因報告書
28 負傷原因報告書(学校等での負傷)
29 確定申告用医療費通知発行願書

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年金課「長期給付」

全国市町村職員共済組合連合会のホームページ「各種申請書の様式及び記入例」よりダウンロードしてください。

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福祉課「保健事業」

書類 様式
1 人間ドック受検助成申込書
2 脳ドック受検助成申込書
3 巡回検診受検申込書
4 検診連名簿 (参考様式)
5 ガン検診実施助成金交付申請書
6 体育奨励事業助成金交付申請書
7 体育奨励事業経費支出明細書 (参考様式)
8 健康管理保健指導助成金交付申請書
9 宿泊施設利用助成券交付申請書
10 育児専門誌申込書
11 インフルエンザワクチン予防接種費用助成金交付申請書

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福祉課「貯金事業」

書類 様式
1 共済貯金加入申込書(兼印鑑届)
2 共済貯金変更依頼書
3 共済貯金臨時積立申込書
4 共済貯金払戻・解約請求書
5 共済組合貯金単独承継届

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福祉課「貸付事業」

書類 様式
1 結婚予定証明書
2 償還猶予申出書
3 償還猶予期間変更申出書
4 修学貸付に係る元本返済据置期間変更申出書
5 貸付金残高証明願
6 団体信用生命保険事業脱退申出書
7 貸付未償還元利金の退職手当からの控除申出書〔本人申請用〕
8 貸付未償還元利金の退職手当からの控除申出書〔遺族申請用〕
9 借入状況等申告書
10 償還金払込書
11 一部償還金払込書
12 同意書
13 工事着手届
14 確約書
15 確認書
16 建築確認書
17 住宅建築延期申請書

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総務課

書類 様式
1 給付金等受取口座変更届 (現職組合員・任意継続組合員用)

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